LOGIN

» rejestracja
Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą
PolskiAngielskiNiemiecki
SONDA

Jakie jest Twoje zdanie na temat posiadania w domu psa lub innych zwierząt w przypadku osób przewlekle chorych?


SUBSKRYPCJA


Dopisz się do subskrypcji aby być powiadamianym o nowościach



 

 Przekaż Twój 1% dla naszego OPP - Program e-pity online do rozliczania PIT 2011

» strona główna / O chorobie / Kaszel

Kaszel

Jest nieswoistym fizjologicznym odruchem obronnym, którego zadaniem jest oczyszczanie dróg oddechowych (wraz z transportem śluzowo – rzęskowym). Powstaje wskutek podrażnienia receptorów czuciowych, głównie szybko adaptujących receptorów i receptorów typu C. Największe ich nagromadzenie znajduje się proksymalnie - w krtani, tchawicy (zwłaszcza tylna ściana i ostroga główna) oraz w miejscach rozwidlenia oskrzeli. W mniejszej ilości są rozsiane w drogach oddechowych do oskrzelików końcowych włącznie, są także w opłucnej. Obecne są również poza układem oddechowym – w przeponie, osierdziu, otrzewnej ściennej, żołądku, przewodzie słuchowym i błonie bębenkowej. Kaszel stymulują bodźce endogenne lub egzogenne mechaniczne (np. ciało obce, nadmiar wydzieliny) lub chemiczne (w tym mediatory stanu zapalnego). Ośrodek kaszlu pozostaje pod pewnym wpływem kory, dzięki czemu jego intensywność może ulegać modulacji przez czynniki wolicjonalne. 

Polega na wykonaniu głębszego niż zwykle, krótkiego wdechu, po którym skurcz mięśni wydechowych z zamknięciem głośni na około 1/5 sekundy. Eksplozywny przepływ powietrza po otwarciu głośni, trwający około 0,5 s ma za zadanie usunięcie czynnika drażniącego receptory.

Ze względu na miejsce, w którym znajduje się przyczyna kaszlu, może być pochodzenia płucnego, pozapłucnego i centralnego (psychogenny). Choć kaszel jest najczęstszą manifestacją chorób układu oddechowego, może występować przy braku schorzeń układu oddechowego, a jego nieobecność ich nie wyklucza (jego czułość i swoistość nie są wysokie). Pojedyncze kaszlnięcia występują u dzieci zdrowych - około 10 w ciągu doby, w większości w dzień. 

Kaszel bywa dzielony na ostry (do 3 tygodni) i przewlekły (powyżej 8 tygodni) (kaszel utrzymujący się między 3 a 8 tygodni należy uznać za podostry). 

Najczęściej liczba epizodów kaszlu wzrasta w okresach ostrych zakażeń dróg oddechowych, których dziecko przechodzi kilka w ciągu roku. W przebiegu infekcji kaszel trwa zwykle 7 – 9 dni. Ustalenie przyczyny jest łatwe z racji współistnienia objawów ostrej infekcji wirusowej, które wykazują typową ewolucję. Kaszel o malejącym nasileniu może utrzymywać się do 3 tygodni (niekiedy nawet dłużej). 

Intensywny, długo utrzymujący się kaszel może być przyczyną powikłań, wśród których do najczęstszych należą bóle mięśni (ścian klatki piersiowej i brzucha, przepony), wybroczyny (dospojówkowe, podskórne), nudności i wymioty, przepuklina pachwinowa, refluks żołądkowo – przełykowy, nietrzymanie moczu.

Szacuje się, że kaszel nawrotowy dotyka do 40% populacji, a przewlekły, niezwiązany z ostrą infekcją ani świszczącym oddechem, około10% dzieci i młodzieży. Do najczęstszych przyczyn przewlekłego kaszlu u dzieci należą: poinfekcyjne zwiększenie reaktywności oskrzeli lub receptorów kaszlowych, zespół spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, astma, refluks żołądkowo – przełykowy. Wśród infekcji prowadzących do przewlekłego kaszlu wymienić należy często powtarzające się zakażenia wirusowe górnych dróg oddech, przewlekłe zmiany zapalne nosogardła i zatok, niektóre zakażenia bakteryjne (krztusiec, Mycoplasma, Chlamydia, gruźlica). Stosunkowo rzadkimi przyczynami kaszlu przewlekłego są rozstrzenie oskrzeli, nie rozpoznane ciało obce w drzewie oskrzelowym, wady wrodzone, choroby śródmiąższowe płuc.

U małego dziecka kaszel, zwłaszcza przewlekły, sugeruje poszukiwanie przyczyny przede wszystkim wśród zaburzeń wrodzonych. Zwykle im wcześniej pojawi się kaszel, tym poważniejsza jego przyczyna. Przetoka przełykowo – tchawicza, wiotkość tchawicy i krtani, rozszczep krtani, wady naczyniowe (m.in. z uciskiem na tchawicę) ujawniają się zwykle w pierwszych tygodniach życia. Z upływem czasu prawdopodobieństwo wad wrodzonych maleje na rzecz przyczyn nabytych. U niektórych dzieci odpowiednikiem kaszlu jest pochrząkiwanie.

 

Najczęściej spotykane przyczyny kaszlu przewlekłego:

Przyczyna 0 - 3 lata Wiek przedszkolny Wiek szkolny
Wady  wrodzone ++ ± ±
Aspiracja ciała obcego + ++ ±
Kaszel poinfekcyjny + ++ ++
Refluks żołądkowo-przełykowy ++ + +
Mukowiscyda + ± ±
Zespół ściekana wydzieliny ± ++ ++
Astma ± + ++
Choroby śródmiąższowe ± ± ±
Rozstrzenie oskrzeli - ± ±
Kaszel psychogenny - ± +

 

Pewne specyficzne cechy kaszlu pozwalają nierzadko na ukierunkowanie podejrzeń. Podstawowe cechy różnicujące to:

  • charakter kaszlu (suchy / wilgotny, "szczekający", krtaniowy, duszący, "metaliczny", pokasływanie, ...),
  •  w przypadku kaszlu wilgotnego: rodzaj i ilość wydzieliny
  • intensywność (czas utrzymywania się kaszlu, napadowość, częstość i długość napadu, okoliczności występowania, sezonowość dobowa i roczna)
  •  związek z innymi objawami (np. chrypka, duszność, sinica, ból opłucnowy, cuchnący oddech, podwyższona temperatura, palce pałeczkowate itd.).

 

Kaszel suchy (nieproduktywny) w postaci krótkich kaszlnięć, bez odkrztuszania występuje najczęściej na początku infekcji układu oddechowego (różnych pięter – w tym także zapalenia opłucnej), we wczesnym okresie napadu astmy. Przewlekły suchy kaszel często sprawia trudności diagnostyczne. Najczęstsze przyczyny to astma, zespół ściekania wydzieliny i refluks żołądkowo – przełykowy. Jedną z przyczyn przewlekłego suchego kaszlu może być obniżenie progu wrażliwości receptorów czuciowych, np., w następstwie przebytej infekcji (np. krztuścowej lub mycoplazmatycznej).

Kaszel krtaniowy („szczekający”) - częstą przyczyną jego nagłego wystąpienia w godzinach nocnych u dzieci w wieku przedszkolnym jest podgłośniowe zapalenie krtani. Przyczyny przewlekle utrzymującego się kaszlu o takim brzmieniu to wady rozwojowe i torbiele krtani, ciało obce. Niekiedy towarzyszy temu świst wdechowy (stridor), świadczący o zwężeniu drogi przepływu powietrza na wysokości krtani.

Kaszel tchawiczy ma charakterystyczne, dwutonowe brzmienie, określane czasem jako „metaliczne” lub „beczkowate”. U niemowląt nierzadką przyczyną jest wiotkość tchawicy / krtani. Objawami towarzyszącymi mogą być trudności w karmieniu, zależność nasilenia kaszlu i chrapliwego oddechu od pozycji ciała. Inne przyczyny to stan zapalny, obecność ciała obcego w tchawicy. Charakterystyczne brzmienie pojawiającego się wyłącznie przy infekcjach kaszlu może być spowodowane obecnością nadmiernie szerokiej części błoniastej tchawicy.

Suchy kaszel szczekający, krtaniowy lub tchawiczy („foczy”) u nastolatka może mieć podłoże psychogenne lub nawykowe. Często zaczyna się po przebyciu infekcji dróg oddechowych, ale utrzymuje przewlekle po ustąpieniu innych cech zakażenia. Ulega nasileniu w okresie stresu lub koncentracji uwagi otoczenia na dziecku, a zanika podczas snu lub skupienia uwagi dziecka. Pozorna łatwość rozpoznania skomplikowana jest przez fakt, że ostateczne rozpoznanie wymaga wykluczenia innych możliwych przyczyn dolegliwości. Leczenie może być trudne i zwykle wymaga współpracy z psychologiem.

Kaszel produktywny (mokry, wilgotny) - najczęściej obserwuje się go w przebiegu infekcji (krótkoczasowo!). Należy podkreślić, że przewlekłe odkrztuszanie, zwłaszcza ropnej wydzieliny wymaga diagnostyki i nie jest typowe dla astmy! Przemawia za obecnością patologii w obrębie oskrzeli lub miąższu płuc (najczęściej rozstrzenie oskrzeli).

Kaszel po położeniu do łóżka wiąże się zwykle z nadmiarem wydzieliny w okolicy nosogardła, spływającym z okolicy zmienionych zapalnie zatok lub migdałka gardłowego (ang.postnasal drip syndrom). Spływająca wydzielina (często widoczna podczas badania na tylnej ścianie gardła) jest przyczyną mechanicznego drażnienia receptorów gardła i krtani, a proces zapalny zwiększa ich wrażliwość. Oprócz kaszlu u dzieci tych często obserwuje się połykanie wydzieliny lub chrapanie. Nierzadko towarzyszą temu objawy zwiększonej reaktywności oskrzeli, jak nasilenie kaszlu po wysiłku, ekspozycji na bodźce drażniące.
Inna przyczyną kaszlu nocnego może być refluks żołądkowo przełykowy, związany ze zmniejszeniem napięcia zwieracza przełyku. Dochodzi do pobudzania receptorów przez zarzucaną wstecznie treść pokarmową. Kaszel nasila się po zmianie pozycji, przejedzeniu, podczas płaczu lub śmiechu. Często towarzyszy mu chrypka, odbijania.

Nocny kaszel może być pierwszym objawem astmy u małego dziecka (zwłaszcza występujący w środku nocy lub nad ranem). Inne przyczyny to zespół ściekania wydzieliny, refluks żołądkowo - przełykowy. Może się także utrzymywać po niektórych infekcjach (np. Mycoplasma, Chlamydia, krztusiec). Rzadkimi przyczyną kaszlu nocnego u dzieci jest niewydolność krążenia, zespoły aspiracji, choroby śródmiąższowe lub przewlekłe choroby oskrzeli .

Kaszel poranny jest zwykle wilgotny, wynika z odkrztuszania nagromadzonej przez noc produkowanej w nadmiarze wydzieliny, związanej z obecnością stanu zapalnego w obrębie górnych lub dolnych dróg oddechowych. Najczęściej ma postać procesu ostrego (jak przebiegu zapalenia oskrzeli czy zatok), rzadziej przewlekłego, jak w przebiegu np. rozstrzeni oskrzeli.
Suchy poranny kaszel może pojawiać się w przebiegu astmy. Zwykle towarzyszy mu spadek PEFR.

Kaszel pojawiający się napadowo po ekspozycji na nieswoiste czynniki drażniące (zimne powietrze, wysiłek, hiperwentylacja, zanieczyszczenia powietrza, itp.) przemawia za nasileniem reaktywności oskrzeli, zwykle w przebiegu astmy. Może się łączyć z występowaniem wheezingu. Nierzadko towarzyszy temu sezonowość roczna, wynikająca z okresowo większej ekspozycji na czynniki swoiste (np. roztocze – jesień, pyłki – wiosna).
Napadowo występujący, intensywny kaszel pojawiający się bez uchwytnej przyczyny i kończący niekiedy wymiotami występuje w przebiegu krztuśca, mukowiscydozy, po inhalacji ciała obcego, ale może też wystąpić w trakcie napadu astmy.

Suchy kaszel powysiłkowy jest konsekwencją nadreaktywności oskrzeli i pobudzenia receptorów przez hiperwentylację (zwłaszcza suchym, zimnym powietrzem). Często przejściowo występuje po przebyciu infekcji dróg oddechowych.

Z wilgotnym kaszlem powysiłkowym spotykamy się u dzieci z zaleganiem wydzieliny, która ulega mobilizacji w następstwie ruchu i hiperwentylacji.

Kaszel występujący podczas picia lub jedzenia sugeruje przyczynę mającą związek z przewodem pokarmowym. Występuje u dzieci z przetoką tchawiczo – przełykową, przepukliną rozworu przełykowego, niektórymi wadami krtani (np. rozszczep) zwężeniem tchawicy (przez np. ucisk pierścienia naczyniowego) i w zespołach aspiracyjnych.

Przewlekły kaszel zawsze wymaga diagnostyki celem ustalenia jego podłoża (i optymalnego leczenia). O ile wywiad i badanie lekarskie nie ukierunkowują postępowania, niezbędne są zdjęcie radiologiczne płuc, badanie czynnościowe (ewentualnie z próba odwracalności), testy skórne i badanie laryngologiczne. Zakres dalszych badań uzależniony jest od podejrzenia klinicznego. Wśród najczęściej przydatnych wymienić należy wskaźniki stanu zapalnego (OB, leukocytoza, CRP), badanie plwociny (posiew, cytologia), stężenie chloru w pocie, wskaźniki serologiczne (przeciwciała dla krztuśca, infekcji atypowych), odczyn tuberkulinowy, badania ruchomości rzęsek, monitorowanie PEFR, test nadreaktywności oskrzeli, pH-metrię przełyku, tomografię płuc i zatok, fiberobronchoskopię. Choć badanie endoskopowe tylko sporadycznie pozwala na ustalenie przyczyny przewlekłego kaszlu (u ~5% dzieci), pozwala na pobranie materiału istotnego zwłaszcza przy podejrzeniu rzadszych przyczyn przewlekłego kaszlu (wydzielina, BAL, biopsja śluzówki).



strona główna | apel o pomoc | kontakt | formularz zapytania | 1% dla ptwm | opp | mapa strony

Copyright by Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą 2000-2012 | design & powered by abgstudio.com